Pojęcie historii może odnosić się do ekspozycji przeszłych wydarzeń lub wydarzeń, które wydarzyły się w życiu jednostki. Tymczasem aspekt kliniczny wiąże się z praktykami medycznymi .

W związku z tym znana jest jako historia kliniczna w gromadzeniu i przechowywaniu danych osobowych, które są ważne dla medycyny . Historia medyczna zawiera informacje o chorobach, przez które przeszedł, o leczeniu, które otrzymał itp.

Pełna historia kliniczna zaczyna się od pierwszej oceny stanu zdrowia lub od pierwszej pomocy medycznej podmiotu. Zawodowiec, o którym mowa, musi szczegółowo opisać swoje wyniki w dokumencie, tak aby pozostał odpowiedni zapis. Następnie każda nowa pomoc medyczna lub interwencja powinna zostać odnotowana w historii klinicznej.

Oprócz danych klinicznych, plik może zawierać historię rodziny i nawyki . Celem jest, aby historia kliniczna była przydatna lekarzowi podczas diagnozowania lub definiowania interwencji. Może być również stosowany do nauczania i epidemiologii .

Przez długi czas dokumentacja medyczna była przechowywana na papierze, w folderach. W ostatnich latach jednak zaczęto popularyzować elektroniczne zapisy medyczne, które przechowywane są w komputerach (komputerach).

Należy zauważyć, że przechowywanie i dostęp do dokumentacji medycznej są regulowane przez ustawodawstwo . Uwzględniając dane osobowe pacjentów, są one uważane za dokumenty prywatne i poufne. Z tego powodu profesjonaliści, którzy pracują z informacjami, nie mogą tego ujawnić ani swobodnie z nich korzystać.